可能很多患者(包括患者家属、朋友等)都会感到困惑,自己所遭受的是疼痛困扰,为什么找了那么多“门当户对”、“专业对口”的医院(科室),病情却没有明显好转?为什么看似“远隔千里”的精神(心理)科却让自己“绝处逢生”呢?为什么抗抑郁剂治疗慢性原发性疼痛会有效呢?--------------------------------为了回答这一问题,我们得先了解一下疼痛的发生机制(为便于大众理解,对机制的描述进行了简化处理)。当我们的外周组织遭受伤害时(比如皮肤被刀切了一个口子、炒菜时候不小心被滚烫的油溅到了手臂、局部组织发生炎症等……),就会在局部分泌各种化学物质(如组织胺、缓激肽、P物质等)。这些化学物质刺激末梢神经产生电信号,电信号经由末梢神经纤维组成的感觉传入神经一路传导到脊髓背角、然后上行传递到大脑、最终在大脑产生痛感。 同时,人体还有一个重要而精妙的神经通路----“痛觉下行抑制系统”对疼痛进行调节。痛觉下行抑制系统由五-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)两种神经元的神经纤维组成,从大脑的脑干出发,一路下行投射到脊髓背角。 这个下行抑制系统的作用是什么?简单来说就是平衡上传的感觉信号(包括痛觉)、对感觉信号的传入起抑制作用,你可以理解为这是体内的一个“阴阳平衡”机制,使得传入的感觉信号不会被过分放大而误读。慢性原发性疼痛的患者找不到外周组织的损伤,推测其疼痛发生的机制之一是痛觉下行抑制系统的功能减弱,此时由于上传的感觉信号没有得到抑制和平衡,会导致感觉信号失真,个体会出现自发痛(没有刺激的情况下感到疼痛)、或痛觉过敏(如正常的肠蠕动、或皮肤接触到衣服患者都觉得痛),这些情况也被称为“中枢敏化”。 由于抗抑郁剂可以提升大脑的5-HT和/或NE的水平、强化下行抑制系统的功能,从而能够缓解疼痛症状。-----------------------------------接下来的问题就是:为什么有的个体会出现中枢5-HT/NE的功能不足、从而导致痛觉下行抑制系统功能减弱呢?一方面是年龄因素,老年人出现慢性疼痛的比例更高,可能和老年人大脑合成5-HT、NE等神经递质的能力下降有关。另外,个体在面对压力而感到焦虑、担忧的时候会消耗更多大脑的NE和DA(多巴胺)、同时阻碍包括5-HT、NE在内的单胺的生成,如果心理压力持续较长时间不能缓解,可能导致5-HT、NE等神经递质被过分耗竭,因此在临床上经常看到经历较长时间心理压力后开始出现疼痛的患者。 控制了“心魔”,才能制服“痛魔”,这样也就不难理解为什么除了抗抑郁剂之外、NICE指南还推荐心理治疗来治疗慢性原发性疼痛。此外,神经系统的先天差异(遗传因素)、生活习惯(如规律健身者神经递质合成更为充沛)等因素也对疼痛的发生有影响。----------------------------------如果您正受到慢性疼痛的困扰,本文可能会给您带来治疗的新思路,但有两个小提醒哦:您首先需要到相应的临床专科就诊,遵医嘱进行必要的检查,排外身体可能存在的病变。如果相关检查确实未发现异常,可考虑到精神(心理)科就诊。另外,切勿自行使用抗抑郁药。不同的抗抑郁药对5-HT和NE系统的影响力不同、作用特点、副作用各异,因此,药物的选择、使用方法、和注意事项需要和医生具体沟通。作者:同济大学附属东方医院临床心理科 康传媛 (转载请注明出处)
病例一:46岁的刘姐这一年多来备受疼痛折磨。早几年,因为和亲戚产生经济纠纷,她时常感到烦恼、生气。渐渐地,头部开始感到阵痛。再后来,头痛越来越频繁、并像野草一样蔓延到身体的各个部位,肩背部、颈部和四肢……疼痛让刘姐变得暴躁,哪怕一些鸡毛蒜皮的小事也会燃爆她的情绪、甚至让她歇斯底里,旁人觉得不可理喻。事后,她常常感到懊悔、愧疚,但总是无法控制住自己。家人整天遭罪,刘姐也逐渐感到人生了无生趣,很难高兴起来,什么也不想做,吃不香、睡不着,一年内体重快速下降了7公斤。刘姐辗转多家医院神经内科、消化科、风湿免疫科、疼痛科就诊,各项相关检查均未见明显异常,各种治疗效果也不好,甚至在神经内科住院治疗了一阵子也未见好转。 后来,经神经内科推荐,刘姐来到精神(心理)科就诊,在抗抑郁剂和心理治疗的帮助下,刘姐的疼痛、情绪、睡眠均明显改善,病情逐渐趋于稳定,目前处于巩固治疗阶段,已能正常工作。病例二:72岁的李大爷最近2年被身体不适折磨得死去活来。据李大爷说,这种折磨源于肛门的疼痛和酸胀感。疼痛感和酸胀感往往会持续很长的时间,简直让人坐立难安、辗转难眠。病情一旦发作,就连坐椅子都会成为一个艰巨的挑战,不但需要用到软垫,还需要不断变化姿势,才有可能寻找到一个痛苦系数最小的角度。2年来,李大爷跑遍了多家医院的肛肠科、疼痛科、消化科、理疗科……,从头到脚的检查也做了一个遍(肠镜一年内两次),均没有发现确切器质性疾病。李大爷的“直肠息肉(良性)”已经切除,尝试过的理疗五花八门,口服过的止痛药、中药不可胜数,但效果始终若有若无。原本乐观幽默的大爷,性情大变,常常唉声叹气、发脾气,不愿意外出。因为疼痛,大爷不愿意(也不方便)行走,对于轮椅的依赖越来越深,运动量越来越少,再加上夜间睡眠不佳,体重持续下降,只觉得人生实在无助、陷入前所未有的低谷。后来,家人上网查询后带大爷到精神(心理)科就诊。经过抗抑郁剂治疗,大爷的病情明显好转、疼痛感显著减轻,封闭了2年之久的他逐渐打开内心的枷锁,慢慢地开始外出,之前丢掉的爱好也一件一件重新拾起。一年半后,大爷停止服药,人生重新回到正常的轨道。 上述两个病例都符合慢性原发性疼痛的诊断,根据《国际疾病分类手册,第十一版》(ICD-11)的定义,慢性原发性疼痛指发生在一个或多个区域且持续时间或复发时间超过三个月,与严重的情感或功能障碍有密切联系(这些障碍影响到病人的日常生活和社会角色),且不能归为其他慢性疼痛种类。这是一种新的定义,之所以这样定义是因为许多慢性疼痛的病因未知,即“原发性疼痛”为一种不明原因的疼痛,而与之相对应名称---“继发性疼痛”则指的是某种疾病导致的疼痛。常见的慢性疼痛包括头痛、颈肩痛、腰背痛、腹痛、关节痛、盆腔疼痛、肛门痛等。可以看出发生慢性疼痛的部位比较广泛,不仅如此,有数据显示:我国有近一亿人群受到慢性疼痛困扰,因此是一个值得引起重视的临床问题! 慢性原发性疼痛往往找不到确切的外周组织损害(或者说找不到病因),因此只能给予止痛对症处理,而不少患者无法从对症治疗中获益。就像上述两名患者一样,由于疗效不佳,他们不得不频繁就医,花费大量时间金钱但疼痛依旧,疼痛给患者带来了巨大的苦恼和负担。两名患者还有一个共同特点,那就是都出现了抑郁情绪。研究也发现,慢性疼痛患者出现抑郁的比例随疼痛加重而上升,反之,超过半数的抑郁症患者存在程度不一的慢性疼痛,且抑郁越重疼痛的发生率和严重度越高。上述现象说明,抑郁和疼痛相互影响,并可能存在共同的生物学机制。既然疼痛和抑郁如孪生姐妹一样经常同时出现,那抗抑郁剂能够治疗慢性原发性疼痛吗?两名患者在抗抑郁治疗后疼痛都显著缓解,但临床个案的说服力并不足够,基于大量临床研究试验而形成的相关治疗指南才是临床医生遵循的宝典。国际医疗信息权威机构之一---英国国家卫生与临床优化研究所(NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence,NICE)2021年发布了针对慢性原发性疼痛的管理指南。这份指南堪称挑战传统观念,因其对16岁以上人群慢性原发性疼痛的治疗只推荐了唯一的一类药物:抗抑郁剂。该指南不推荐使用其他类型的精神药物(如抗精神病药物、苯二氮卓类药物)、也不推荐目前临床常用的抗癫痫药、局部麻醉药、非甾体类抗炎药(如大家熟知的布洛芬)、以及阿片类药物等止痛药。指南同时还推荐采用锻炼、心理治疗等非药物方式来控制疼痛。NICE医疗中心主任保罗·克里斯普博士对上述推荐的说明是:“研究显示,除了抗抑郁剂,对大多数人来说治疗慢性原发性疼痛的任何药物都不可能在它们可能带来的好处与相关风险之间实现充分平衡。”为什么抗抑郁剂能显著缓解慢性疼痛?其作用机制是什么?且听下一篇文章做介绍。(注:文中两个病例为笔者真实治疗过的患者)参考文献:Chronicpain(primaryandsecondary)inover16s:assessmentofallchronicpainandmanagementofchronicprimarypain.NICEguideline,7April2021.www.nice.org.uk/guidance/ng193 作者:同济大学附属东方医院临床心理科 康传媛 (转载请注明出处)
体育运动是一种被广泛认可的健康活动,它不仅有助于身体健康,也是维护大脑健康和心理健康的“忠实卫士”!运动可以增加心脏跳动、促进血液循环,从而提供更多氧气和营养物质给大脑。此外,运动还通过一些特定的生理和心理机制来维护大脑和心理功能,让我们一起来了解一下吧!运动的生理效应:调节神经递质释放:锻炼有助于大脑释放某些神经递质,如多巴胺、5-羟色胺、以及β-内啡肽等,这些物质与情绪调节密切相关(多巴胺被认为与奖赏机制和快感有关,5-羟色胺能改善焦虑抑郁情绪,而内啡肽则是一种天然止痛剂),因此锻炼能减轻紧张感而“化压力于无形之中”,并能对抗抑郁情绪、提升“幸福力“!增加神经营养因子:体育锻炼可以促进某些神经营养因子的释放,如BDNF(脑源性神经营养因子)等,从而促进神经元的生长、连接和修复,有助于改善大脑的认知功能,包括记忆、专注力、反应能力等。平衡免疫反应:适度的运动一方面可以提高免疫细胞的活性,提高机体免疫力,另一方面又促进免疫反应的平衡,避免出现过激的炎症反应。后者不仅可以减轻某些过敏性疾病的症状(如过敏性鼻炎),更重要的是可以降低中枢炎症(neuroinflammation),而对中枢炎症的遏制可以减少大脑细胞的死亡、保护脑功能哦!调节犬尿氨酸(KYN)代谢通络:KYN通路是色氨酸代谢为5-羟色胺过程中的一条竞争通路,规律运动可以中枢5-羟色胺合成增加,同时使得KYN通路产生更多中枢保护性物质(如犬尿喹啉酸)而不是毒性物质(如喹啉酸),从而保护大脑、并能缓解抑郁焦虑情绪。改变大脑结构:定期的体育锻炼可以改变大脑结构。例如,运动可以增加海马体(一个与学习和记忆有关的区域)的大小,并促进新神经元的生成。此外,体育锻炼还可以增加前额叶皮层的灰质容量,该区域与决策、自我控制力和注意力有关。所以说:有运动加持,提高学习状态不是梦!运动的心理效应:增加自我效能:通过改善身体素质和塑造健康体态,改善个人对自身形象的认知,增强个体的自信心和自尊心。促进社交互动:正所谓“一个好汉三个帮,一个篱笆三个桩“,参与团队体育运动可以提升社交技巧、增加社交互动,以及改善情感支持和人际关系,提升归属感和幸福感。培养心理韧性:体育锻炼的挑战性能够培养坚持、毅力和自律等心理品质,增强个人的心理韧性,从而更好地应对生活中的困难和逆境。什么样的运动形式最佳?一般认为每周三次、每次45分钟左右的有氧运动对心理健康的促进最大,有不少研究证明上述运动方案可以缓解成人和青少年的抑郁症状。有氧运动是指主要由氧气参与供能、一般指持续15分钟以上还有余力的运动。有氧运动一般具有韵律,如步行、快走、、游泳、跳健美操等。非有氧运动,包括如举重、投掷、跳高等爆发性运动,以及瑜伽、普拉提等拉升性运动对心理健康的影响还需要更多研究证据,但这些运动也对健康有益,可以搭配进行。体育运动过程中需要注意身什么?首先,要重视运动前的热身和运动后的拉升放松,避免运动损伤。其次,在过度劳累、或睡眠不足的情况下不宜运动,特别不要剧烈运动,需要适当休息和补充睡眠后再运动。最后,正所谓“一次吃不成个胖子”,过度激烈、过度频繁、或一次运动时间过长可能会引发机体的炎症反应,反而有损健康。一般来说,一次的运动时间最长不宜超过1.5小时。作者:同济大学附属东方医院临床心理科主任康传媛(转载请注明出处)
直播时间:2023年07月01日14:01主讲人:康传媛主任医师上海市东方医院临床心理科问题及答案:问题:医生,你好,男,38岁,我一直非常恐惧自己得心脏病,害怕猝死,我该怎么解脱呢?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:焦虑医生配了文拉法辛不对吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:non-select是指不能选择吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:月半少女,吃啥都胖,吃了不会胖的药物,可还是胖了,那是我的问题咯?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:大夫,去做心理咨询如果问找不到自己乐趣等这类问题医生或者咨询师能给出答案吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:女儿突然结婚,最近这几天,突然有点害怕恐惧,总担心有什么不好的事情发生,有点控制不了自己。视频解答:点击这里查看详情>>>